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Wenn Ärzte die Kassen betrügen

(c) EPA (Mick Tsikas)
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Eine Gynäkologin soll 6500 PAP-Abstriche falsch verrechnet haben. Es ist der zweite Fall innerhalb kurzer Zeit. Missbrauch bei der Abrechnung kommt aber immer wieder vor.

Wien. Es ist der zweite Fall innerhalb von drei Monaten. Am Donnerstag wurde bekannt, dass eine Wiener Frauenärztin der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK) seit 2011 angeblich rund 6500 PAP-Abstriche fälschlicherweise verrechnet haben soll. Die Frau dürfte die Abstriche entweder gar nicht abgenommen – oder aber nicht an ein Pathologie-Institut weitergeleitet haben. Insgesamt sind 1436 Frauen betroffen. In etlichen Fällen dürfte die Ärztin mehrere PAP-Abstriche pro Person verrechnet haben. PAP-Abstriche sind eine wichtige Methode zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs.

Zuletzt war Anfang November 2013 ein ähnlicher Fall bekannt geworden, damals waren 826 Frauen betroffen. Aus diesem Grund hat die WGKK auch begonnen, die Verrechnung aller 96 Frauenärzte in Wien zu überprüfen – nun ist sie bei einer Ärztin fündig geworden. „Dass es so viele Patientinnen sind, dürfte am Ordinationschaos gelegen haben“, sagt Franz Schenkermayr von der WGKK. Die Ärztin dürfte sehr viele Patientinnen gehabt haben.

Nach Bekanntwerden des Falls hat die WGKK den Kassenvertrag mit der Ärztin sofort gelöst und die Staatsanwaltschaft Wien sowie die Behörden informiert. Die Wiener Ärztekammer hat wiederum den Disziplinarrat eingeschaltet. Laut der MA40 (Sozial- und Gesundheitsrecht) dürfte die Praxis der Ärztin bereits am Mittwoch gesperrt worden sein. Zudem hat sie ein Verfahren bezüglich eines temporären Berufsverbots eingeleitet. Weitere Details wollte die MA40 unter Berufung auf Amtsverschwiegenheit nicht bekannt geben. Dennoch sind einige Fragen offen. Wie konnte die Ärztin die Behörden täuschen? Und kommt so etwas öfter vor?

1Wie oft kommt es vor, dass Ärzte Leistungen verrechnen, die sie nicht erbracht haben?

Das passiert immer wieder. Allerdings nicht nur bei Ärzten, sondern auch bei Versicherten. 635 Fällen von vermutetem Leistungsmissbrauch ist die WGKK 2013 nachgegangen. Wobei sich der Verdacht in 398 Fällen bestätigt hat. 328 Mal haben dabei die Versicherten die Kasse getäuscht (etwa durch fälschlich erhaltenes Krankengeld), in 70 Fällen entstand der Schaden durch Ärzte.

Die geringe Zahl darf nicht über die Schadenshöhe hinwegtäuschen. Während durch Versicherte oft nur ein verhältnismäßig kleiner Schaden von 100 Euro entsteht, sind die Vergehen der Ärzte oft viel teurer. „Schäden im fünfstelligen Bereich oder höher sind nicht ungewöhnlich“, sagt Marina Roller von der Abteilung für Missbrauchsentdeckung und -prävention der WGKK. Nicht immer ist der Missbrauch vorsätzlich. „Manchmal entsteht der irrtümlich, weil Ärzte den Leistungskatalog falsch interpretieren“, sagt Roller. Ist das Vergehen einmal bekannt geworden, werden sowohl Versicherte als auch Ärzte angehalten, das Geld zurückzuzahlen. Sollte keine Einigung erfolgen – oder aber das Vergehen so schwer sein –, kann das bis zur Strafanzeige und bei Ärzten zusätzlich auch zu einer Kündigung des Kassenvertrags führen.

2Ärzte können also Leistungen falsch verrechnen. Wie funktioniert so ein Betrug?

Relativ einfach. Ärzte müssen durch die E-Card die Leistungen, die sie für Patienten erbringen, elektronisch an die WGKK melden. Will jemand die Kassa betrügen, meldet er einfach zu viele oder andere Leistungen als jene, die er erbracht hat. Der Patient muss davon nichts mitbekommen. Im aktuellen Fall könnte die Ärztin der WGKK einen PAP-Abstrich verrechnet haben, obwohl sie einer Patientin nur ein Rezept verschrieben hat. Auch die E-Card eines Patienten ist für einen Betrug nicht zwingend notwendig. Ärzte können durch ihre eigene Ordinationskarte Leistungen verrechnen, „falls ein Patient seine Karte einmal nicht mithat“, erklärt Roller.

3Was passiert mit Ärzten, die beim vorsätzlichen Betrügen erwischt werden?

Sowohl Ärztekammer als auch Krankenkasse können eine Sachverhaltsdarstellung bei der Staatsanwaltschaft einreichen. Die WGKK hat etwa rechtlich die Möglichkeit, den Kassenvertrag mit dem Arzt zu lösen. Die Ärztekammer kann wiederum sowohl den Ehren- als auch den Disziplinarrat einschalten, die sich mit dem Fall befassen. Die Konsequenzen reichen von einem schriftlichen Verweis bis zur Streichung aus der Ärzteliste – was ein Berufsverbot bedeutet. Ein Arzt, der nicht in der Ärzteliste steht, darf nirgends mehr ärztlich tätig sein.

Eine sofortige Schließung einer Praxis kann in Wien wiederum die MA40 veranlassen. Sie wird aktiv, sobald „eine Anzeige über Hygienemängel vorliegt“, heißt es seitens der MA40. Eine Sperre ist auszusprechen, wenn Missstände vorliegen, „die für das Leben und die Gesundheit von Patienten eine Gefahr mit sich bringen können“. Die MA40 kann auch ein vorübergehendes Berufsverbot in die Wege leiten. Etwa wenn ein Strafverfahren anhängig ist. Das Berufsverbot gilt dann bis zum Ende des Verfahrens. Danach kann die Ärztekammer ein endgültiges Berufsverbot aussprechen.

4Wenn so etwas immer wieder vorkommt, wie kann man sich als Patient schützen?

Die WGKK rät ihren Versicherten, sich das Leistungsblatt anzusehen, das sie jährlich verschickt. Dort sind alle verrechneten Leistungen aufgeführt. Der aktuelle Fall mit den PAP-Abstrichen kam auch durch den Hinweis einer Patientin ins Rollen. Sie hatte entdeckt, dass auf ihrem Leistungsblatt zwar der PAP-Abstrich, nicht aber der pathologische Befund verrechnet wurde.

Die WGKK wird nun mittels eines Briefs die Patienten der Ärztin informieren und sie bitten, die PAP-Untersuchung bei einem anderen Arzt zu wiederholen. Weiters wurde eine eigene Hotline für Betroffene eingerichtet. In Zukunft – so heißt es bei der WGKK weiter – werde man die pathologischen Befunde mit der Anzahl der verrechneten PAP-Abstriche vergleichen.

("Die Presse", Print-Ausgabe, 31.01.2014)