EXPERTENDISKUSSION. Wie weit funktioniert der Markt im Gesundheitswesen? Wo sind seine Grenzen?
Wien. Nach den Daten der OECD gibt Österreich 9,6 Prozent des BIP für den Gesundheitsbereich aus. Von den Gesundheitsausgaben sind 30 Prozent privat, der Rest wird von öffentlichen Geldern finanziert. Wie kann der Markt im Gesundheitswesen greifen? Die „Presse“ befragte zwei Mediziner und einen Ökonomen: Karlheinz Tscheliessnigg ist Vorstand der Uni-Klinik für Chirurgie in Graz, Karl-Peter Pfeiffer ist Direktor der Statistik, Informatik und Gesundheitsökonomie der Med-Uni Innsbruck, und der Ökonom Markus Hofreither leitet das Institut für Nachhaltige Wirtschaftsentwicklung der BOKU Wien.
Die Presse: Wie sehr soll der Markt im Gesundheitswesen eine Rolle spielen?
Karlheinz Tscheliessnigg: Dazu muss man erst definieren, was man unter „Markt“ versteht. Im Gesundheitswesen jammern die Leute, dass der „Markt“ explodiert, aber geht es um die Autoindustrie, sind alle begeistert, wenn der Markt explodiert. Oft wird vergessen, dass das Gesundheitswesen ein großer Dienstgeber ist, was Personal und den indirekten Effekt auf die Industrie der Pharmafirmen und der medizinischen Geräte betrifft. Ein gutes Gesundheitswesen kurbelt die Wirtschaft an. Es misst niemand, dass wir gesunde Leute produzieren, die wiederum ihren Beitrag zum System leisten.
Karl-Peter Pfeiffer: Ich möchte mit der Gegenfrage antworten, ob in einem solidarischen Gesundheitssystem in Europa Markt und Wettbewerb im klassischen Sinne funktionieren können? Ich glaube nicht. Aber man braucht Mechanismen, um die Effizienz und vor allem die Effektivität des Gesundheitssystems zu steigern. Bisher gibt es in Österreich z.B. die leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung, um die Effizienz zu steigern. Es gibt weltweit nur ein einziges Gesundheitswesen, das marktorientiert ist, nämlich das der USA. Dort sieht man, dass es nicht die beste Lösung ist. Auch im Versicherungssektor greift der Markt in Österreich nicht, da wir keine freie Wahlmöglichkeit der Versicherung haben. Wo es jedoch einen Wettbewerb geben sollte, ist auf der Qualitätsebene.
Markus Hofreither: Das Problem unseres Gesundheitswesens besteht darin, dass es kontinuierlich teurer wird und beginnt, an Finanzierungsgrenzen zu stoßen. In dieser Situation durch „Politikversagen“ mitverursacht ruft man gerne nach dem Markt als Problemlöser. Benötigt werden aber nicht wirklich Märkte, sondern das Ergebnis funktionierender Märkte, also Effizienz in der Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen. Die Voraussetzungen für Marktmechanismen dürften im Gesundheitssektor kaum erfüllt sein: „Politikversagen“ würde durch „Marktversagen“ ersetzt. Gesundheitsschutz gehört zu den meritorischen Gütern, die durch den Staat bereitzustellen sind, weil im Falle eines gewinnorientierten privaten Angebots mit Versorgungsproblemen zu rechnen ist.
Wo sehen Sie eine Grenze im Gesundheitsbereich, die vom Markt nicht überschritten werden sollte?
Hofreither: Dort, wo Risiken für die Gesundheit und das Leben von Menschen gegeben sind, darf weder die individuelle Situation des Patienten (Einkommen, Vermögen, Beziehungen) noch die Eigentümersituation der behandelnden Institution (privat oder öffentlich) eine Rolle spielen. Auch in der Umweltpolitik setzt man zur Regulierung toxischer Stoffe behördliche Vorgaben, nicht aber marktnahe Steuerlösungen ein.
Pfeiffer: Die Stärke unseres Gesundheitssystems liegt darin, dass jeder Zugang zu Basis- und Spitzenleistungen hat. Die Grenze ist, dass es keinen Wettbewerb geben darf, unter dem die Qualität leidet. Ein großes Problem in einem wettbewerbsorientierten System wäre auch, wenn Leistungen, die nicht gewinnbringend sind, nicht mehr angeboten werden oder wenn von einzelnen Leistungsanbietern nur noch die besonders gewinnbringenden Leistungen angeboten werden.
Tscheliessnigg:
Man muss grundsätzlich festhalten, dass wir bei weitem noch nicht die Grenzen erreicht haben, was wir für das Gesundheitssystem leisten können. Welches Investment ist es, zirka zehn Prozent des BIP für den Gesundheitsmarkt auszugeben? Es funktionierte noch, solange die Kassen gut bei Kasse waren. Jetzt können die Kassen nicht mehr kostendeckend arbeiten. Hier bedarf es einer Qualitätskontrolle auch der niedergelassenen Ärzte. Wir in den Spitälern haben strenge Qualitätskontrollen und sind leicht reglementierbar.
Können Sie ein Beispiel nennen, wo Ihrer Meinung nach der Einfluss des Marktes zu weit geht?
Pfeiffer: Mich stört der Markt dort, wo unter dem Titel der Gesundheit viele Produkte angeboten werden, deren Wirksamkeit nie wissenschaftlich nachgewiesen wurde. Man sollte in Zukunft mehr auf Health Technology Assesment (HTA) und evidenzbasierte Medizin (EBM) setzen, um zu sehen, was die einzelnen Verfahren bringen und welche Ergebnisse wir erwarten können.
Tscheliessnigg: Ein drastisches Beispiel ist England mit der dortigen Altersbeschränkung für Dialyse-Patienten. Nur wer unter 65 Jahre alt ist, erhält eine Dialysebehandlung. Das ist im höchsten Grade unwürdig! Für solche Entscheidungen darf es keine Altersgrenze geben.
Hofreither: Es würde zu weit gehen, wenn eine Universitätsklinik von privaten Kapitalanlegern mit kurzfristiger Gewinnorientierung finanziert wird, weil dann nur mehr Forschungs- und Behandlungsaktivitäten verfolgt werden, die den Eigentümern vermarktbar erscheinen. Ein kritisch zu sehendes „marktwirtschaftliches“ Instrument sind auch bestimmte Selbstbehalte, weil Ausgabensenkungen mit erhöhten Gesundheitsrisiken erkauft werden.
Welche Alternativen gibt es für das Gesundheitswesen, wenn man den Einfluss des Marktes einschränken würde?
Hofreither: Bisher bestand das Problem darin, dass man ökonomische Anreize in einer zu groben Entweder-Oder-Mentalität implementiert hat (z.B. Belegsdauer oder Fallpauschale). Eine Lösung wäre, Normen für effiziente, dem Stand der Technik entsprechende Behandlungsabläufe zu definieren und mit Kostensätzen zu versehen. Generell bilden die Auslastung von Infrastruktur und der Verwaltungsaufwand wichtige Ansatzpunkte für Kosteneffizienz. Die zentrale Frage geht dahin, wie optimale Zustände über die divergierenden Interessenspektren und Parteigrenzen hinweg realisiert werden können. Ob man diese Herausforderung besser Märkten überlassen sollte, ist – mit einem Blick in die USA – kaum mit einem eindeutigen Ja zu beantworten.
Tscheliessnigg: Grundsätzliche Ziele sollten sein, dass man Vorsorgemaßnahmen ausbaut und eine flächendeckende Sicherung und Verbesserung der Qualität im österreichischen Gesundheitswesen schafft. Auch sollte man die strikte Trennung der einzelnen Sektoren überwinden und zu einer Abstimmung in Planung, Steuerung und Finanzierung gelangen. Dazu muss man kostenreduzierende Maßnahmen längerfristig sicherstellen, die einer Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen dienen. Bisher versprechen neue Strukturen einiges wie die Initialisierung der Zusammenarbeit der wesentlichen Financiers wie Bund, Länder und Sozialversicherungen. Außerdem muss man den Ausbau der integrierten Versorgung angehen und eine Gesamtplanung für Vorsorge, Diagnose, Behandlung, Rehabilitation und Pflege schaffen. Die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Sektoren sollte überprüft und dynamisch nachjustiert werden. Weiters halte ich den Ausbau von ambulanten Gesundheitszentren für wichtig, wenn es abgesicherte Kooperationsmodelle mit den Spitälern gibt. Und die Sozialarbeit und Pflege sollten so zusammenarbeiten, dass ein Patient in einem Netzwerk aufgefangen wird und in häuslicher Umgebung betreut werden kann.
Pfeiffer: Die Leistungen und die Qualität der Leistungen müssen transparenter werden, indem Qualitätsindikatoren eingeführt werden sollten. Diese sollten sich nicht nur an der Leistung selbst orientieren, sondern vor allem am Ergebnis. Ein Problem ist das Fehlen von unabhängiger medizinischer Forschung und Informationsvermittlung. Diese sind heutzutage zu stark von der Industrie gesteuert. Die Alternative wäre, mehr in die öffentliche Forschungsförderung zu investieren, um den Gesundheitsdienstleistern unverzerrte Informationen anzubieten.
("Die Presse", Print-Ausgabe, 05.12.2007)