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Placebo, placebis, placebit

In dem Band „Gesund ohne Pillen“ haben sich der Physiker Simon Singh und der Komplementärmediziner Edzard Ernst der Alternativmedizin angenommen: Wie wirksam sind Akupunktur, Homöo-pathie, Chiropraktik und Kräuterheilkunde tatsächlich?

Kaiser Friedrich II. ließ ein Experiment durchführen, um festzustellen, wie sich körperliche Betätigung auf die Verdauung auswirke. Zwei Ritter nahmen die gleichen Mahlzeiten ein, dann ging der eine zur Jagd, und der andere ruhte sich aus. Einige Stunden später tötete man beide Ritter und untersuchte den Inhalt ihres Verdauungstraktes. Seitdem weiß man, dass Ruhe und Schlaf die Verdauung fördern, man weiß aber auch, dass Ritter zu sein im 13. Jahrhundert möglicherweise trotz guter Ernährung rasch zum Tode führte.

Studien waren schon immer mit einem Pioniergeist verbunden, die Toten standen Spalier – im besten Fall nur jene, über deren Schicksal jemand sich Gedanken machte. James Lind, ein junger schottischer Marinearzt, kommt in den Ruf, der Erfinder der ersten kontrollierten, klinischen Studie zu sein. Ihm war das Wohl der Seeleute ein Anliegen. Zwei Millionen Matrosen, so schätzt man heute, haben ihr Leben auf Schiffen gelassen, indem sie durch Vitamin-C-Mangel langsam am Skorbut verfaulten. Lind fand durch Zufall heraus, dass jene Matrosen, denen er Zitrusfrüchte als Ration zuteilte, sich rasch von den Symptomen erholten, während sich der Zustand der anderen trotz sonst gleicher Behandlung verschlechterte. Das brachte den Briten nicht nur den von den Früchten abgeleiteten Spitznamen Limeys ein, es begünstigte sie auch, sich einen Platz als Weltmacht zu sichern und sich Vorteile bei der Kolonisierung und den Seeschlachten mit den Franzosen zu verschaffen. Napoleons Armee war um einiges stärker als die britische, doch während die Limeys an ihren Zitronen lutschten, mussten die Franzosen ihre Fahrten unterbrechen, um tote gegen frische Matrosen zu tauschen, wobei erwiesen ist, dass die wenigsten Matrosen im Kampf starben.

Ein anderer Schotte, Alexander Hamilton, Militärarzt auch er, erwarb seinen Ruf durch die Erforschung des Allheilmittels Aderlass, das höchstwahrscheinlich unter anderem George Washington 1799 das Leben gekostet hatte, nachdem ihm zur Behandlung einer Erkältung innerhalb von 24 Stunden die Hälfte seines Blutvolumens abgezapft worden war. Hamilton fand in einer überzeugenden Untersuchung heraus, dass die Patienten, die unter verschiedensten Indikationen zur Ader gelassen wurden, in großer Anzahl verstarben, während aus den beiden Gruppen, deren Patienten nicht zur Ader gelassen wurden, nur wenige ihr Leben lassen mussten.

Hamilton kann als der Erfinder der randomisierten – die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip verschiedenen Untersuchungsgruppen zugeteilt – klinischen Studie gelten, beging aber einen großen Fehler: Er veröffentlichte seine Resultate nicht! So starben die Menschen weiterhin unter den Händen der berühmtesten Ärzte, die große Anhänger des Aderlasses waren, ohne jemals dessen Nutzen überprüft zu haben. Es gab Zeiten, in denen man als Bürger, weil man sich medizinische Behandlung leisten konnte, gefährlicher lebte als das gemeine Volk. Diese Beispiele zeigen, wie wichtig die Überprüfbarkeit ärztlichen Handelns ist. Zunehmend zeichnet sich jedoch in der heilenden Zunft ein Schisma ab: Es scheint eine Medizin – die ganzheitlich, komplementär, traditionell genannt wird – zu entstehen, die sich an der kontrollierten Medizin emporrankt wie wilder Wein.


Was kann herkömmliche Medizin?

Simon Singh, Physiker und Wissenschaftsjournalist, und Edzard Ernst, erster Professor für Alternativmedizin mit Wiener Wurzeln und Leiter der Forschungsgruppe für Komplementärmedizin an der University of Exeter, haben in ihrem gemeinsamen Buch über Alternativmedizin versucht, der Wirksamkeit ihrer bedeutendsten Zweige – Akupunktur, Homöopathie, Chiropraktik und Kräuterheilkunde – auf den Zahn zu fühlen. Anhand dieser Aufgabe ist ein gut lesbares, spannendes, detailreiches und in seiner polemischen Schärfe auch witziges Dokument entstanden.

Die heutige evidenzbasierte Medizin stützt sich auf einen besonderen Studientyp: die randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie. Diese schließt aufgrund ihres Designs möglichst viele Fehler in der Beurteilung von Studienergebnissen aus, mit dem Ziel, dass sich medizinisches Handeln auf nachweisbare Grundlagen berufen kann. Trotz der verbesserten Überprüfbarkeit von Ärzten hegen Patienten zunehmend Misstrauen gegen die herkömmliche Medizin, und nicht nur Alternativmediziner, auch klassische Mediziner – etwa Schmerztherapeuten, die mit chronisch Kranken zu tun haben – stöhnen oft bei dem Begriff der evidenzbasierten Medizin, weil beispielsweise beim chronischen unteren Rückenschmerz durch Studien nur eines klar wird: Bettruhe ist schlecht, Medikamente wie Voltaren helfen besser als Placebo, spezifische Rückenübungen sind wahrscheinlich ineffektiv, Muskelrelaxantien lindern Schmerzen besser als Placebo. Der richtige Rat sollte lauten: „Machen Sie weiter wie bisher, bleiben Sie aktiv!“

Das könnte zu einem drastischen Rückgang des Patientenzulaufs führen, ist aber nachgewiesenermaßen der wichtigste Teil der Behandlung, denn die Befolgung dieses Rats führt zu rascherer Erholung und reduziert die chronischen Einschränkungen. Jedes andere schmerztherapeutische Handeln ist in diesem Fall evidenzbasiert nicht erwiesen und sollte nicht zur Anwendung kommen. Aber es könnte etwas weniger Erforschtes zur Anwendung kommen: das Gespräch, die Arzt-Patienten-Beziehung, das zwischenmenschliche Fluidum. Der Neurologe J. N. Blau bemerkte: „Der Arzt, dem es nicht gelingt, einen Placeboeffekt bei seinen Patienten auszulösen, sollte Pathologe werden.“ Und wenn Ärzte „Gefallen bereiten“ – so die wörtliche Übersetzung von Placebo – womit werden sie Gefallen bereiten? Mit einer Operation, einem Medikament, dem richtigen Ratschlag, einem Beziehungsangebot, dem Vorschlag, die Rente einzureichen, mit der Empfehlung, es mit Alternativmedizin zu versuchen?

Es könnte sein, dass der Arzt in seiner Angst, nichts Besseres anbieten zu können als „Weitermachen“, dem Druck zu handeln erliegt und die Leitlinien der evidenzbasierten Medizin vorübergehend oder dauerhaft in den Müll kippt. Es könnte aber auch sein, dass gerade dieser Patient Bettruhe dringender als alles andere benötigt, um sich zu erholen. Die evidenzbasierte Medizin ist eine Richtschnur – und jeder Arzt muss für sich entscheiden, wann er sie überspringt und ob er sich auf das, was er stattdessen in Händen hält, verlassen kann.

Mit der Chiropraktik wird in Singhs und Ernsts Buch hart ins Gericht gegangen. Sie wird zwar in ihrer Wirksamkeit hinsichtlich Nacken- und Rückenschmerzen belegt, wenn man aber liest, dass die Lehrmeinung ihres Gründers, des Lebensmittelgeschäftsinhabers D. D. Palmer, besagt, 95 Prozent aller Krankheiten seien durch verschobene Wirbel verursacht und folglich durch Manipulationen zu heilen, wird man stutzig. Erfährt man noch, dass sich in Amerika jeder nach einem vierjährigen Kurs ein Schild vor die Türe nageln darf auf dem „DC – Doctor of Chiropractic“ – steht, dann begreift man, warum die Autoren warnend den Finger erheben. Immerhin gibt es genügend Beweise, dass es durch die früher üblichen, mit lautem Krachen einhergehenden Manipulationen zu Knochenbrüchen und auch zu tödlichen Schlaganfällen gekommen ist. Dem kann man entgegnen, dass auch in der herkömmlichen Medizin Schäden nicht ausbleiben und dass sich die Chiropraktik weiterentwickelt hat, aber den Autoren geht es darum aufzuzeigen, dass die Aufarbeitung des wissenschaftlichen Materials weder auf besondere Vorteile der Alternativmedizin schließen lässt, noch so sanft und unschädlich ist, nur weil sie sich ganzheitlich nennt.


Enttäuschende Homöopathie

Auch was die Homöopathie und die Akupunktur betrifft, muss man enttäuscht die akribische Aufarbeitung der Ergebnisse zahlloser Studien anerkennen, die keinen nennenswerten Nutzen nachweisen können. Immerhin wurden seit dem Jahr 2000 weltweit etwa 4000 Forschungsarbeiten zur Alternativmedizin publiziert, und die Autoren kommen nach eingehender Prüfung am Ende zu folgenden, lapidaren aber nachvollziehbaren Aussagen: Die pflanzliche Medizin kann einige Erfolge verzeichnen, die Akupunktur kann manche Art von Schmerz und Übelkeit lindern, allerdings mit marginaler Wirkung. Auf weitere Anwendungs-gebiete sollten Akupunkteure keinen Anspruch erheben, da die Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist.

Die schlechteste Therapie ist die Homöopathie, der es auch nach 200 Jahren und etwa 200 klinischen Studien nicht gelungen ist, ihre Wirksamkeit nachzuweisen. Schließlich gilt es auch, darauf hinzuweisen, dass die Alternativmedizin ein milliardenschweres Gewerbe ist, das von sich behauptet, sagenhafte Wohltaten zu offerieren. Die Briten geben gegenwärtig fünf Milliarden Pfund für alternative Behandlungen aus. 4,5 Milliarden stammen von Einzelpersonen, die restlichen 500 Millionen vom National Health Service. Mit diesen 500 Millionen Pfund, die dem staatlichen Gesundheitswesen entstammen, könnten 20.000 weitere Pflegekräfte bezahlt werden, so das herzhafte Argument der Autoren, dem man sich am Ende des Buches anschließen kann.


Erfahrung kontra Wissenschaft

Spannend und unlösbar zugleich scheint eine abschließende Frage zu sein: Wie lösen wir den Konflikt zwischen persönlicher Erfahrung und wissenschaftlicher Forschung? Oft wird vergessen, dass viele Krankheiten verschwinden, wie sie gekommen sind; der Mensch hat die Fähigkeit zu genesen. Ein wichtiges Bedürfnis des Kranken ist es, in Beziehung zu treten. Jede Krise, insbesondere gesundheitliche Bedrohung, löst im Menschen ein Verhalten aus, das man Schutzsuche nennt. Und Schutz wird dort wahrgenommen, wo er menschlich angeboten wird. Möglicherweise delegiert die herkömmliche Medizin diesen Beitrag an die Komplementärmedizin. Wird der Alternativmediziner gar für seine Zeit, seinen Zuspruch, seine Präsenz, seine Zuwendung, sein In-Beziehung-Treten, seine Berührung bezahlt?

Ich werde Gefallen bereiten – Placebo –, was für ein schönes Wort, was für ein tiefsinniger Begriff für Heilung! Und welch ein Unsinn zu behaupten, ein Heilungserfolg sei nur auf seinen Placeboeffekt zurückzuführen. Es soll ja, so die Autoren, wissenschaftlich erwiesen sein, „dass der Placeboeffekt weit über die Psyche des Patienten hinausgreift und sich direkt auf die Physiologie auswirkt“. Mon chère Descartes, wie groß ist die Milchstraße zwischen Körper und Seele noch? Wann werden Ärzte und Wissenschaftler aufhören, diese Einheit zu trennen, und sich vermehrt fragen, wie der Mensch gesund bleibt und wie er in sein Gleichgewicht im Falle von Störung zurückfindet?

Auf diese Fragen geben die Autoren keine Antworten, wer aber einen kritischen, fundierten Leitfaden durch den Dschungel der Alternativmedizin und ihrer Angebote sucht, wird fündig und kann dann immer noch entscheiden, es trotzdem zu versuchen. Die betonte Wissenschaftlichkeit wird mit Fallberichten und skurrilen Geschichten scharf gewürzt. Placebit! ■

("Die Presse", Print-Ausgabe, 25.07.2009)