Vieles muss sich ändern, damit das Wesentliche des öffentlichen Gesundheitssystems gerettet werden kann.
Ständig hören wir von Gesundheitsreform. Manche Äußerungen der Politik lassen an der Notwendigkeit einer Reform zweifeln, weil das Gesundheitssystem ohnehin hervorragend sei. Bücher von Laimböck und Korosec/Pichlbauer vermitteln das Gegenteil: ein erschreckendes Bild von Gruppeninteressen und Verschwendung, gerade bei Krankenanstalten; trotz hoher Kosten gebe es nicht selten Fehlbehandlungen, zum Beispiel weil manche Spitäler Operationen ohne die dafür sinnvolle Frequenz durchführen. Laut Bundesinstitut BIQG wiederum erlaubt die Datenlage keine Aussagen zur Qualität der Versorgung. Sicher ist: Die Finanzierung des öffentlichen Gesundheitssystems (ÖGS) stößt an Grenzen. Wollen wir ein ausreichendes ÖGS, so muss sich vieles ändern, damit das Wesentliche bleibt.
Das ÖGS muss sich realistische Ziele setzen, auf Basis der Einsicht, dass die Mittel beschränkt sind. Im Zentrum haben Interessen der Bevölkerung und evidenzbasierte Medizin zu stehen, nicht Interessen der Stakeholder (Landespolitik, Spitalsbeschäftigte, niedergelassene Ärzte, Kassen, Pharmafirmen und so weiter).
Wenig Wissen, wenig Qualitätskontrolle
Ein ÖGS muss seine Mittel wirksam einsetzen. Alle Möglichkeiten zur Steigerung der Effizienz bei gleichem Versorgungsstandard sind auszuschöpfen. Manche schätzen, die Ausgaben können so um ein Fünftel verringert werden – Mittel, die zum Teil für andere Leistungen (auch Prävention) frei würden. Qualitätssicherung und Rationalisierung setzen umfassende Information zu Qualität, Wirksamkeit und Kosten der einzelnen Leistungen und Leistungserbringer voraus. Dabei und bei Qualitätskontrolle ist Österreich weit hinten. Auch Österreich braucht ein wirklich unabhängiges Public-Health-Institut.
Das größte Reformpotential besteht bei Krankenanstalten und deren Koordination mit dem extramuralen Bereich. Österreich hat in der OECD die zweithöchste Bettendichte und eine sehr hohe Quote stationärer Behandlungen. Hauptursachen sind die getrennte Finanzierung von Krankenanstalten (völlig intransparent) und extramuralem Bereich, sowie die Verbindung der Rollen von Leistungserbringer und Zahler insbesondere bei Krankenanstalten der Länder. Dies führt zu Fehlallokationen und „suboptimalen“ Behandlungen. Gesundheitsplattformen werden das kaum ändern. Die genannten Rollen müssen bei Spitälern wie auch sonst (zum Beispiel Kassenambulatorien, UKH) getrennt werden. Erforderlich ist ferner die „Finanzierung aus einer Hand“: Der für einen Berechtigten zuständige Zahler soll alle Leistungen bezahlen, gleichgültig wer sie erbringt.
Die Finanzierung aller Leistungserbringer soll weitestgehend durch Entgelte für konkrete Leistungen erfolgen, Beziehungen zwischen Leistungserbringern und Zahlern sollen auf Verträgen beruhen, nach Wertungen des Vergaberechts und damit von Wettbewerb. Das System muss den Akteuren die richtigen materiellen Anreize setzen. Bereits diese Änderungen würden Entscheidungen zu Kapazitäten und Standorten sowie zum Ort der Behandlung rationaler machen.
Problematische Spitalshierarchien
Die Länder sollen weiter wesentlicher, aber nicht alleiniger Erbringer stationärer Leistungen sein. In den Spitälern ist die Kollegiale Führung und die Hierarchie zu überdenken, sollen Spitäler für Fachärzte attraktiv sein. Die derzeitige Ausbildung der Turnusärzte gefährdet nach Ansicht vieler später die Versorgung.
Im nicht stationären Bereich muss sich vieles ändern, soll es in 20 Jahren noch selbstständige Ärzte geben. Die Kooperation der Leistungserbringer muss verbessert werden, bei Schnelligkeit, Information und Behandlung. Die fachärztliche Versorgung wird sich auf Ärztezentren verlagern (müssen), aber so, dass kein Anreiz für Umsatzmaximierung besteht. Die Regeln zu Anforderungen, Aufsicht und Qualitätskontrolle dürfen nicht von der heutigen, nicht überzeugenden Einordnung als Krankenanstalt oder Ordination abhängen. Spitalsambulanzen müssen jedenfalls für Spezialfälle bereitstehen und dafür entlohnt werden.
Bei allen Fragen, auch der Bedarfsplanung, ist auf evidenzbasierter Medizin aufzubauen. Vermehrt ist bei gleich wirksamen Behandlungen die günstigere zu wählen. Es wird nicht zu vermeiden sein, bei allen Aufgaben des ÖGS Wirksamkeit und Kosten (zum Beispiel der Behandlung mit einem Arzneimittel) ins Verhältnis zu setzen, und das Ergebnis offen mit jenem zu anderen Aufgaben (Prävention, andere Behandlung, andere Krankheit) zu vergleichen. Auch derzeit soll es beträchtliche Rationierungen geben. Transparente, evidenzbasierte Priorisierung ist gerechter als verdeckte Rationierung. Zu überdenken ist auch, ob Straf- und Schadenersatzrecht weiterhin defensive Medizin fördern sollen.
Auch reine Steuerfinanzierung des ÖGS würde die Erwerbseinkommen nicht wesentlich entlasten. Daher spricht weiterhin mehr für eine Finanzierung aus Beiträgen und Steuermitteln. Gegen den Staat (Bund, Land) als Zahler und die damit verbundene Abschaffung der Kassen sprechen Transparenz, Machtteilung (Gesundheitsdaten) und der direkte Zugriff auf Steuermittel; speziell bei den Ländern auch, dass sie wesentliche Träger von Krankenanstalten sind. Sind allein die Kassen Zahler, so muss stärker dafür gesorgt werden, dass Interessen der Leistungsberechtigten vorrangig sind. Andernfalls wäre an Gesundheitsregionen als Zahler zu denken.
Selbstbehalte für alle Leistungen
Bei Finanzierung aus einer Hand sind alle Mittel den Zahlern (Kassen) in die Hand zu geben, auch jene Steuermittel, die jetzt der Spitalsfinanzierung dienen. Allerdings müssen diese gerecht und effizienzbewusst verteilt werden, etwa so: Für jeden Leistungsberechtigten haben Kassen Anspruch auf eine „Versicherungsprämie“, deren Höhe nur nach wenigen Risikogruppen differiert. Jeder Zahler erhält aus Steuermitteln die Differenz zwischen der Summe dieser Prämien und seinem Beitragsaufkommen. Die Prämien werden zentral im Voraus festgelegt, auf Basis des politisch erwünschten Anteils des ÖGS am BIP. Kommt eine Kasse damit nicht aus, so muss sie Beiträge erhöhen oder Leistungen einschränken. Selbstbehalte sind ab einer bestimmten individuellen Beitragsgrundlage für alle Leistungen vorzusehen. Sie sind aufeinander abzustimmen und dürfen im Jahr einen festgelegten Prozentsatz der Beitragsgrundlage nicht überschreiten.
Nur eine radikale Sicht gibt die Chance, das ÖGS evolutiv weiterzuentwickeln. Pessimisten meinen ohnehin, das System sei erst zu reformieren, wenn es vorher an die Wand gefahren wurde. Die Politik könnte beweisen, dass es anders geht.
("Die Presse", Print-Ausgabe, 04.08.2009)