Obwohl Österreich viel für Gesundheit ausgibt und das System laufend reformiert, bringt es nicht den gewünschten Effekt.
Das Vertrauen in unser Gesundheitswesen ist immer noch hoch. Um seine gute Position nicht einzubüßen und Sparzwang zu mildern, muss es sich aber neu aufstellen. Prognosen gehen davon aus, dass das Wirtschaftswachstum bei hoher Inflation bis Mitte 2024 schwach sein wird. Dadurch kommen die öffentlichen Ausgaben unter Druck. Österreich gibt viel für Gesundheit aus, reformiert laufend, bekommt aber nicht genug raus:
• Die Anzahl der Jahre, die wir in Gesundheit verbringen, stagniert, obwohl sich die Reform 2013 zum Ziel gesetzt, die gesunde Lebenserwartung bis 2032 um zwei Jahre zu erhöhen. Gut, Corona und seine Folgen konnte damals niemand voraussehen. Aber der Gesundheitszustand und Risikofaktoren sind seit langem ungleich verteilt, wobei es bereits 2019 gegenüber 2014 in wichtigen Bereichen, wie beispielsweise Fettleibigkeit, zu Verschlechterungen kam. Davon sind armutsgefährdete Menschen, insbesondere jene mit Migrationshintergrund, betroffen, darunter viele Kinder und Jugendliche.
DIE AUTORIN
Maria M. Hofmarcher-Holzhacker (* 1958) ist Ökonomin, Gründerin von HS&I (Health System Intelligence) und stellvertretende Vorständin der aha (Austrian Health Academy).
• Die Patientenmilliarde der Kassenfusion 2020 dürfte in die Verwaltung geflossen sein und hat bislang nicht zur Vereinheitlichung der Leistungskataloge geführt. Was blieb, sind gekränkte Krankenkassen, die um Geltung ringen, und zehn Ärztekammern, die in ihrer lokalen Nachbarschaft bleiben wollen mit wenig Ambition, zum gesamtstaatlichen Wohlergehen beizutragen. Gleichzeitig zanken sich die regionalen Kassen mit den Bundesländern über Zuständigkeit und Verantwortungen in der ambulanten Versorgung. Und zwischen Ärztekammer und Apothekerkammer hängt immer ein Schwert statt patientenorientierter Kooperation.
• Die kassenärztliche Versorgung wurde immer mehr ausgetrocknet und das nicht medizinische Gesundheitspersonal nicht auf neue Berufsbilder und zukünftigen Bedarf vorbereitet. Konservative Ausbildungsmodelle im Verbund mit gesundheitsschädigenden Arbeitszeitmodellen sind noch immer üblich. Die Krankenkassen bleiben fromm bei ihren Modellen der überfüllten Kassenordination, die überwiegend von einem männlichen Arzt geführt wird, der häufig seine ganze Familie im Betrieb kostengünstig beschäftigt.
• Die Bezahlung der Kassenmedizin sieht kleine Preise bei vielen Patienten vor. Innovationen im Honorarsystem sind selten zukunftsorientiert und beschränken sich darauf, Abschläge zu machen, wenn zu viele – technische – Leistungen erbracht werden. Dringend notwendige Zuwendungsmedizin in Verbindung mit besserer Koordination von Patienten ist unbezahlt oder schlecht bezahlt.
• Der finanzielle Spielraum für das Gesundheitswesen wurde ab 2013 durch einen Kostenpfad begrenzt, der ab 2017 an das Wachstum der Wirtschaftsleistung gezurrt war. Dies entzog dem Gesundheitswesen dringend notwendige Mittel, brachte für die Konsolidierung der Staatsfinanzen viel, verschärfte aber die Situation der knapp bemessenen Beschäftigten im Gesundheitswesen, die sich mit Bevölkerungswachstum, diversen Bedarfen und Angeboten konfrontiert sehen. Und dann kam Corona. Während die coronabezogenen Ausgaben für Gesundheit hoch waren, hat Gesundheit im Aufbau- und Resilienzplan keine Perspektive.
Die Neuaufstellung hat gleichzeitig auf den Ebenen Finanzausgleich, stationär-ambulante Versorgung, Gesundheitsförderung und Honorarstruktur zu passieren, damit die niederschwellig zugängliche Versorgung zu allen relevanten Berufsgruppen ausgebaut wird. Klar muss sein, dass die Regulatoren und Zahler, unterstützt durch die Politik, die Neuaufstellung orchestrieren. Sie sind zuständig für die Finanzierung und ihre zukunftsorientierte Nachhaltigkeit. Die Wissenschaft, die Kammern und Berufsverbände sind zur Erarbeitung der Zielsetzungen einzubeziehen.
Erstens: Elegant und machbar ist die Straffung der Finanzierung der Krankenanstalten. Ein neuer Finanzausgleich sollte die Realität anerkennen, dass es mit ganz wenigen Ausnahmen keine Gemeindespitäler gibt. Somit sollte den belasteten Gemeinden beigestanden werden. Sie tragen aktuell 1,4 Milliarden Euro zur Krankenanstaltenfinanzierung bei. Der Beitrag der Gemeinden sollte nach strategischen Gesichtspunkten an die Bundesländer ausgeschüttet werden. Er bildet das Kernstück einer abgestuften Reform, die das gesamte Gesundheitssystem umfasst. Die zielorientierte Ausschüttung an die Länder muss ein Hebel sein, die Bundesländer zu mehr Kooperation innerhalb ihres Gesundheitssystems und untereinander zu veranlassen. Dabei ist der wichtigste Bereich der strategische Auf- und Ausbau der Gesundheitsförderung und Prävention und der abgestuften Versorgung von Menschen außerhalb von Krankenanstalten.
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Zweitens: die Optimierung der ambulanten Versorgung. Die Errichtung von „Ambulanztöpfen“, in die die Krankenversicherungen und die Länder ihre Mittel für ambulante Versorgung einzahlen, ist möglich und notwendig. Unter Nutzung koordinierter Pläne und Gremien wie Zielsteuerungkommissionen sollten auf diese Weise die Länder und ihre Gesundheitsfonds und die Krankenversicherung auf Ebene der Bundesländer zusammenarbeiten. Begleitet sollten sie werden durch die Bundesebene, bestehend aus Gesundheits- und Sozialministerium und unterstützt durch das Finanzministerium und den Dachverband der zentralisierten Krankenversicherungsträger. Im Schulterschluss käme diesen Akteuren die Rolle zu, Vorgaben für die Ausschüttung der „Gemeindemittel“ und das Pooling für den „Ambulanztopf“ pro Bundesland zu entwickeln. Ziel muss sein, die ambulante Versorgung zwischen den Spitälern und dem niedergelassenen Bereich abzustimmen und auszubauen. Letztentscheidungen über die „Töpfe“ müssen sich an der Stärke der Mittelaufbringung orientieren und stets die patientenorientierte, niederschwellige Versorgung im Auge haben.
Frischzellenkur für Ambulanz
Drittens ist eine Reform der Honorarstruktur für die Versorgung durch Krankenkassen dringend erforderlich. Parallel dazu muss die Honorarstruktur für die Kassenmedizin und andere Berufe reformiert werden. Primärversorgung ist durch einen besser ausgewogenen Mix von Fallpauschalen pro Besuch und Einzelleistungen zu finanzieren, um Leistungskoordination, Gespräche und Zuwendung besser zu dotieren; dies sollte auch für nicht medizinisches Gesundheitspersonal gelten. Der Katalog ambulanter Leistungen braucht eine Frischzellenkur und die Unterlegung mit Geldmitteln, die aus den gemeinsamen „Ambulanztöpfen“ kommen sollten.
Bei diesen drei Reformbausteinen muss außerdem eine allgemein zugängliche Arzneimittelversorgung durch Partnerschaften zwischen Staat und Industrie sichergestellt werden. Dazu gehören Forschungs- und Entwicklungspartnerschaften auch auf europäischer Ebene und ein bundesweit standardisierter Arzneimitteleinkauf inklusive Einkaufgemeinschaften für Spitäler und ambulante Strukturen.
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("Die Presse", Print-Ausgabe, 23.01.2023)