Seelisches Leid ist im Gegensatz zu körperlichem schwer messbar. Deswegen gibt es Richtlinien, wenn es um die Zuteilung der vollfinanzierten Kassenplätzen geht. Doch das System hat Lücken. Die Leidtragenden sind nicht nur die Patienten, sondern auch die Therapeuten und letztlich der Staat selbst.
Die Flügeltüren schwingen auf. Ärzte eilen in die Ambulanz, die Patientenaufnahme beginnt. Sie suchen akribisch nach der Ursache des Leidens. Wo tut es weh? Es könnte das Bein sein, dann muss es geröntgt werden. Was das kostet? Das spielt keine Rolle, denn ein gebrochenes Bein muss behandelt werden, ungeachtet dessen, aus welcher sozialen Schicht der Patient kommt. Wo tut es weh? Es könnte die Psyche sein, dann ist Therapie anzudenken. Auch die Psyche muss behandelt werden, ohne auf die soziale Schicht des Patienten zu achten. Gesetzlich ist psychotherapeutische Behandlung der medizinischen gleichgestellt. Das bedeutet, egal, ob körperliches oder seelisches Leid – jeder bekommt Hilfe. Zumindest in der Theorie. Auf dieser fiktiven Ambulanz heißt es nämlich: Psychotherapie? Moment, das kostet! Die Ärzte zögern. Sie werfen einander fragende Blicke zu. Vor ihnen sitzen drei Sorgenkinder und schreien: der Patient, der Therapeut und der Staat. Wo tut es weh?
Anamnese
Wie viele Menschen tatsächlich Psychotherapie brauchen, ist schwierig zu sagen. Braucht vielleicht jemand Therapie, der es selbst gar nicht als nötig empfindet? Geht jeder in Therapie, dem sie guttun würde? Und lassen sich seelische Probleme überhaupt messen? Grundsätzlich gehen Experten wie Henriette Löffler-Stastska und Markus Hochgerner in ihrem Artikel „Versorgungswirksamkeit von Psychotherapie in Österreich“ davon aus, dass bei drei bis sieben Prozent der Gesamtbevölkerung ein Bedarf an Psychotherapie besteht. Bei einer guten Versorgungsstruktur würde ca. die Hälfte dieser Menschen eine Therapie auch tatsächlich in Anspruch nehmen. Auf Basis dessen wären das in Österreich zwischen 135.000 und 270.000 Menschen. Im Gespräch mit dem „Moment Magazin“ heißt es seitens des Österreichischen Bundesverbands für Psychotherapie (ÖBVP), dass schon die Frage „Sollte ich Psychotherapie machen?“ ein Hinweis auf seelische Belastung sein kann. Jegliche Symptome, die sich negativ auf die Lebensqualität einer Person auswirken und keine körperlichen Ursachen haben, sind gerechtfertigte Gründe, um eine Psychotherapie in Anspruch zu nehmen. Barbara Haid, Präsidentin des ÖBVP, beziffert den Versorgungsgrad Österreichs mit 1,2 Prozent. Knapp 105.000 Menschen bekommen also die Hilfe, die sie benötigen. „Österreich hat Aufholbedarf“, sagt Haid. Zum Vergleich: Deutschland weist einen Versorgungsgrad von 2,5 Prozent auf; die Weltgesundheitsorganisation (WHO) fordert sogar doppelt so viel.
Der Schluss liegt nahe: Das System der psychotherapeutischen Versorgung in Österreich ist krank. Drei Leidende schildern ihre Geschichte.
Krankenakte 1: Der Patient
In Österreich gibt es für Psychotherapie grundsätzlich drei Optionen, die je nach Bundesland leicht unterschiedlich geregelt sind: kassenfinanziert, teilfinanziert durch einen Zuschuss und selbstfinanziert. Jede einzelne scheint noch Lücken zu haben, die eine flächendeckende psychische Versorgung erschweren.
Behandlungsmethode a: Die Kasse
Therapie ist teuer. Genau deswegen gibt es sogenannte Plätze auf Kassenschein – Therapieplätze, deren Kosten zur Gänze von der staatlichen Krankenversicherung übernommen werden. In Österreich stehen davon nach Angaben von Haid etwa 70.000 zur Verfügung, gegenüber einer Zahl von 135.000 Bedürftigen.
Nicht alle Menschen, die einen Therapieplatz benötigen, würden diesen auch wirklich wahrnehmen. Dennoch gibt es aktuell zu wenig kassenfinanzierte Therapieplätze in Österreich, sagt Barbara Haid vom ÖBVP.
Wer einen Kassenplatz bekommt, hängt hauptsächlich davon ab, wie schwer ein Mensch erkrankt ist: Je schwerer die psychische Erkrankung, desto eher hat man eine Chance, sagt Haid. Der Psychotherapeut Günther Kainz aus Tirol erklärt: „Als schwere psychische Erkrankungen gelten vor allem Persönlichkeitsstörungen. Dabei sind Grundfunktionen der Persönlichkeit mehr oder weniger stark eingeschränkt. Beispielsweise jemand, der Schwierigkeiten hat, seine Emotionen zu spüren und zu regulieren.“ In manchen Bundesländern, wie Salzburg, hat die soziale Bedürftigkeit zusätzlich einen Einfluss auf das Vergabeverfahren. Grundsätzlich ist eine Staffelung nach sozialen Kriterien im Sinne des sozialen Ausgleichs kein schlechter Ansatz, sagt Haid. Doch das System hat Lücken.
Vanessa ist 23 und Studentin. Ihr Name wurde zum Schutz ihrer Person für diesen Text geändert. Seit knapp acht Jahren lebt sie mit einer Mischung aus Depression und Angststörung. Vor drei Jahren beginnt sie, neben ihrem Studium zu arbeiten. Der Stress nimmt zu, ihr Zustand verschlechtert sich, und sie beschließt, sich Hilfe zu suchen. Sie wartet monatelang auf einen Kassenplatz, den sie vorerst nicht bekommen wird, weil ihr sozialer Status am Einkommen ihrer Eltern bemessen wird. Dass Vanessa von ihren Eltern kein Geld bekommt und so pro Monat nur knapp 900 Euro für Miete und Lebenserhaltungskosten zur Verfügung hat, bleibt unbeachtet. Doch die Salzburgerin will und kann nicht warten. Sie sucht sich einen Therapeuten, den günstigsten in der Gegend. Anstatt besser wird ihr Zustand schlechter. So schlecht, dass sie einen Versuch unternimmt, sich das Leben zu nehmen, und in eine Klinik eingewiesen wird. Endlich bekommt sie einen Kassenplatz. Der Schweregrad ihrer psychischen Krankheit ist endlich hoch genug. Ihre Depression wird auf dem Papier zur schweren Depression mit erhöhtem Suizidrisiko, ihre Angststörung wird zur schweren Angststörung. „Wenn ich erst so krank oder so arm werden muss, um kassenfinanzierte Psychotherapie zu bekommen, dann passt im System irgendetwas nicht“, kritisiert ÖBVP-Präsidentin Haid.
Wer das Glück hat, einen Platz auf Kassenschein zu bekommen, erhält eine Art Stundenkonto. In Tirol zum Beispiel sind dann 200 Stunden kassenfinanziert. Allerdings: Depressionen, wie Vanessa eine hat, sind in 25 bis 30 Prozent der Fälle chronisch mit immer wiederkehrenden depressiven Episoden. Betroffene können ihr Leben lang mit einer psychischen Krankheit wie dieser zu kämpfen haben. Ein Umstand, der nicht flächendeckend berücksichtigt wird, wie Haid anmerkt: „Ein Diabetiker wird auch sein Leben lang medizinische Betreuung brauchen, tendenziell sogar intensivere, je älter er wird. Es wäre tödlich, wenn irgendwann sein Kontingent erschöpft ist und er keine Behandlung mehr bekommt.“
Behandlungsmethode b: Die Zuschussregelung
Wer sich nicht für die Kasse qualifiziert, hat Anspruch auf einen Zuschuss. Von der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) gibt es 28 Euro pro Sitzung. Kleinere Kassen, wie die Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (BVAEB) oder die Sozialversicherungsanstalt der Selbstständigen (SVS), zahlen mit 40 Euro etwas mehr. Den Rest des Honorars beim Psychotherapeuten zahlt der Patient aus eigener Tasche.
Viele Menschen können sich Psychotherapie aber trotz Zuschuss auf Dauer nicht leisten. Laura ist 25 Jahre alt, und auch ihr Name ist im Sinne ihrer Anonymität frei erfunden. Einmal pro Woche geht sie in Therapie, um ihr transgenerationales Trauma zu bewältigen: Sie wuchs mit einer meist physisch und emotional immer abwesenden Mutter auf, die ihre Zuflucht im Rotweinglas fand. Kassenplatz hat sie keinen bekommen, aber sie hat einen Zuschuss beantragt. Das Problem: Gerade macht sie ihr Klinisch-Praktisches Jahr an einem Krankenhaus. Nicht einmal 500 Euro erhält sie monatlich für diesen Pflichtabschnitt ihres Medizinstudiums. Zusätzlich muss sie jeden Samstag kellnern, um sich ihr Leben ansatzweise finanzieren zu können. Dafür erhält sie das Gehalt einer geringfügig Beschäftigten von ungefähr 480 Euro. Ihr einziger freier Tag ist der Sonntag. Knapp 110 Euro kostet eine Therapiesitzung, 28 davon übernimmt die ÖGK. Im Monat zahlt sie somit 328 Euro für Psychotherapie. Letztendlich muss dafür ihr verstorbener Opa einspringen: Vor ein paar Jahren hat sie von ihm geerbt. Das Geld war als Beitrag für ihre Zukunft vorgesehen, für eine Wohnung oder eine andere größere Anschaffung. „Das ist vielleicht nicht, was mein Opa angedacht hat, aber Therapie ist ja eigentlich auch eine Investition in die Zukunft“, sagt Laura und lacht. Sie weiß, ewig wird dieser Polster nicht halten.
Behandlungsmethode c: Die Selbstfinanzierung
Auch wenn ein Zuschuss grundsätzlich jedem offensteht, wollen einige Menschen ihre Therapie selbst bezahlen. Grund dafür ist unter anderem die Sorge, dass ihnen der Eintrag ins System, der mit finanzieller Unterstützung einhergeht, irgendwann zum Nachteil wird. Das mag übertrieben erscheinen, aber gesellschaftliche Stigmata rund um psychische Erkrankungen sind nach wie vor präsent, schreibt Nicolas Rüsch in seinem Buch „Das Stigma psychischer Erkrankung“. Im Interview mit „Psychologie Heute“ gibt Rüsch einige Beispiele: „Betroffene können ihren sozialen Status einbüßen und nicht mehr für voll genommen werden. Am Arbeitsplatz vermuten Kolleginnen und Kollegen, sie seien inkompetent, im privaten Umfeld herrscht betretenes Schweigen, Freunde und Freundinnen gehen auf Abstand.“
Das Ausmaß einer selbstfinanzierten Psychotherapie zeigt ein Rechenbeispiel. Basis sind für diesen Text die 200 Therapiestunden, die beispielsweise in Tirol kassenfinanziert wären. Stundensätze variieren zwischen 70 und 150 Euro, für die Rechnung wird wohlgesonnen der Mittelwert dieser beiden Zahlen (110 Euro) genommen. Den Betrag, den auch Laura für ihre Therapie zahlt. Bei wöchentlicher Behandlung, wie es für schwere psychische Erkrankungen vorgesehen ist, würde eine Person über einen Zeitraum von weniger als vier Jahren 22.000 Euro zahlen.
Krankenakte 2: Der Therapeut
In Österreich arbeiten ungefähr 11.000 eingetragene Psychotherapeutinnen und -therapeuten, weitere 8000 sind derzeit in Ausbildung. Nicht alle bieten Kassenplätze an. Die, die es tun, haben durchschnittlich zwei bis vier Plätze frei, die nie wirklich frei sind, denn der Andrang ist groß. Die wenigen Kassenplätze Österreichs hängen auch vom „beschränkten Angebot“ vonseiten der Therapeutinnen und Therapeuten ab, heißt es seitens der ÖGK in einer Stellungnahme gegenüber dem „Moment Magazin“. Die Wahrheit findet sich wieder bei einem Blick in die Geldbörse.
In den meisten Bundesländern sind Menschen, die einen Kassenplatz bekommen, schwer krank. Das bedeutet für den behandelnden Therapeuten: Sitzungen mindestens einmal wöchentlich, Vernetzung mit den behandelnden Ärzten, Vor- und Nachbereitung der Stunden inklusive Behandlungsplan, Besprechung/Supervision mit Kollegen, Austausch mit Figuren des soziale Netzes des Betroffenen (Eltern bei Jugendlichen, Schule, Arbeit, ...), Anträge ausfüllen. Eine Stunde mit dem Patienten lassen sich in mindestens zwei „reale“ Stunden übertragen, sagt Haid. Dafür bekommen Psychotherapeuten 76 Euro in Tirol, dort, wo auch Günther Kainz seinen Platz in einer Gruppenpraxis hat. Hier arbeitet er als Psychotherapeut zwischen 30 und 35 Stunden pro Woche mit Patientinnen und Patienten. Sechs Stunden werden voll kassenfinanziert. Überschlagsmäßig zählt er die Ausgaben auf: „Raummiete, ein bisschen Materialaufwand für das Büro, Literatur, verpflichtende Fortbildungen. Steuern und Versicherung – der Aufwand ist überschaubar. Aber was rauskommt, ist eher bescheiden. Man muss viel arbeiten.“
Die teilweise hohen Stundensätze finden nicht nur im Mehraufwand hinter den Kulissen ihre Begründung: Die psychotherapeutische Ausbildung ist eine privat zu finanzierende Zweitausbildung. Das bedeutet, die Kosten zwischen 25.000 und 60.000 Euro muss die Person selbst tragen. Die Sigmund-Freud-Privatuniversität (SFU) in Wien verrechnet allein für das Fachspezifikum zwischen 40.000 und 50.000 Euro. Die genaue Höhe variiert je nach gewählter Psychotherapiemethode. Staatliche Stipendien oder Zuschüsse gibt es keine. Neben den anfallenden Kosten einer eigenen Praxis müssen Psychotherapeutinnen und -therapeuten also auch ihre Ausbildungskosten durch Honorare wieder reinholen. Es wird klar: Kassenplätze fehlen, weil Therapeutinnen und Therapeuten schlicht nicht davon leben können.
Krankenakte 3: Der Staat
Derzeit werden für Psychotherapie in Österreich gemäß einem Artikel der wissenschaftlichen Zeitschrift „Psychopraxis. Neuropraxis“ jährlich ungefähr 100 Millionen Euro ausgeschüttet. Würden Therapeutinnen und Therapeuten besser an Kassenplätzen verdienen, könnte es womöglich auch mehr davon geben. Vielleicht sogar ausreichend. Die Ausgaben dafür müsste der Staat tragen. „Es muss Geld in die Hand genommen werden, um Krankenbehandlung rasch, sofort, unbürokratisch und für jeden Menschen, der sie braucht, zugänglich zu machen. Wir reden nicht von Milliarden. Es sind ein paar Hundert Millionen, die man aufstocken müsste – das, was wir jetzt haben, einmal verdoppeln“, sagt Haid. Kann das der Staat tragen?
Eigentlich müsste er das können, denn diese potenziellen 200 Millionen Euro, die der ÖBVP fordert, stehen hohen Folgekosten psychischer Krankheiten gegenüber. Dazu gehören die direkten Kosten, also Geld, das der Staat aktiv für die Folgen psychischer Erkrankung ausgibt. Das sind beispielsweise Ausgaben für Reha, Krankengeld, Psychopharmaka. Hinzu kommen die indirekten Kosten. Sie entstehen, weil kranke Menschen beispielsweise oft nicht arbeiten gehen können. Dann sinkt einerseits das Bruttoinlandsprodukt, also der Wert aller in Österreich hergestellten Waren und Dienstleistungen. Andererseits nimmt der Staat weniger Steuern ein und verliert auch hier Geld. Das sind nur zwei Beispiele für indirekte Kosten. Steigt der Schweregrad der mentalen Erkrankung, sinkt folglich die Erwerbsfähigkeit dieser Person. Wenn Menschen aufgrund von psychischen Erkrankungen in den Krankenstand gehen, dann sind sie viel länger (ø 40 Tage) im Krankenstand als bei körperlichen Erkrankungen (ø elf Tage), besagt eine APA-Meldung aus dem Jahr 2019. Zwei Drittel aller Frühpensionierungen sind auf psychische Erkrankungen zurückzuführen. Das kostet. Die OECD geht in der Studie „Gesundheit auf einen Blick: Europa 2018“ von durchschnittlich vier Prozent des Bruttoinlandsprodukts eines Landes aus. Im vergangenen Jahr kosteten psychische Krankheiten den Staat Österreich somit mehr als 16 Milliarden Euro. Kann das der Staat tragen?
Der ÖBVP fordert eine erhöhte Investition in kassenfinanzierte Psychotherapieplätze. Dadurch könnten auch die Folgekosten für den Staat reduziert werden.
Ärztlicher Befund
Szenenwechsel. In der fiktiven Ambulanz erlischen die Untersuchungslampen. Noch einen Befund für Patient, Therapeut und Staat schreiben, dann ist endlich Feierabend. Die Sorgenkinder schreien nicht mehr, sie haben den Ärzten gezeigt, wo es wehtut. Hin und wieder quengeln sie leise vor sich hin. Sie müssen warten; warten, bis ihr Rezeptantrag bestätigt wird. Auf eine Anfrage bezüglich einer Stellungnahme hat das zuständige Sozialministerium bisher nicht reagiert. Auch die Pressestelle der ÖGK wurde im Zuge dieses Texts um eine Stellungnahme gebeten. In dieser heißt es: „Die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) hat in den vergangenen Jahren das Angebot für kostenlose Psychotherapie laufend erweitert und bietet nunmehr eine flächendeckende Versorgung der Versicherten und deren anspruchsberechtigten Angehörigen an.“ Für Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Generaldirektor der WHO, bedeutet eine flächendeckende Gesundheitsversorgung, dass jeder Mensch medizinische Versorgung in Anspruch nehmen kann, wann immer er sie benötigt. Er beschreibt damit kein ausnahmslos kostenfreies Versorgungssystem, sondern eines, das Menschen nicht in eine finanzielle Notlage bringt. Allein die beiden Patientinnen Vanessa und Laura sind Beispiele, die eine flächendeckende Versorgung Österreichs nach dieser Definition widerlegen.
Zu Beginn dieses Artikels hieß es „Therapie ist teuer“. Doch teuer ist relativ. Therapie ist nur teuer, wenn alles bleibt, wie es ist.
